Informationsformular


Zur Kenntnisnahme

Das Ausfüllen des vorliegenden Formulars verpflichtet in keiner Weise zum Abschluss eines Vermittlungsvertrages.
Die darin enthaltenen Angaben haben reinen Informationscharakter und dienen ausschließlich der Feststellung
des tatsächlichen Betreuungsumfangs sowie der damit verbundenen Betreuungskosten.

 

1. Ansprechpartner

 

2. Leistungsempfänger



  • Angaben zur zweiten Person im Haushalt

 

3. Angaben zum Pflegegrad

 

4. Gesundheitszustand

  • Angaben zur geistigen Verfassung

 

5. Angaben zum Charakter und Wesen der zu betreuenden Person

 

6. Angaben zum Haushalt

 

7. Angaben zur Tätigkeit

 

8. Gewünschter Eintrittstermin

 

9. Freizeitregelung

 

10. Personalanforderungen an die Betreuungskraft und Haushaltshilfe

  • Bitte beachten Sie unsere Datenschutzerklärung, sowie unsere Widerrufsbelehrung
 

 

 Alle Angaben, die wir von Ihnen erhalten, werden vertraulich behandelt.
Wir richten uns dabei nach den Maßgaben des Bundesdatenschutzgesetzes.